随着免疫检查点抑制剂 (Immune checkpoint inhibitors, ICIs) 在多种恶性肿瘤治疗中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应逐渐引起人们的关注。免疫检查点抑制剂相关肺炎 (Checkpoint inhibitor pneumonitis, CIP) 是免疫治疗常见的肺毒性，也是引起ICIs相关死亡的重要原因之一。CIP缺乏典型的临床症状和影像学表现，目前尚无统一的诊断标准，发病率大概在3%-5%，虽然总体发病率不高，但如果处理不当，可能会危及生命。为了给患者带来更高的生存质量和临床获益，推动CIP的规范化诊疗，指导临床医师早期识别及诊断CIP，合理治疗并进行密切监测和随访，由宿迁市中医院王谦院长主要执笔编写《肿瘤免疫检查点抑制剂相关肺炎多学科中国专家诊疗共识》英文版在学术期刊《Thoracic Cancer》正式发布。
该《共识》覆盖CIP的风险因素、生物标志物、多学科管理、临床表现、鉴别诊断、分级分型、激素治疗、激素难治/抵抗性和预后等各个方面，最终形成了9条共识。
共识1 CIP的风险因素
表1：CIP在NSCLC中的潜在危险因素
共识2 CIP的生物标志物
CIP的专属预测和诊断标志物仍然在探索中，潜在的标志物主要集中在细胞生物标志物、自身抗体、细胞因子/趋化因子和影像标志物。
共识3 CIP的多学科管理
CIP的复杂性使得多学科协作对于精准诊断和合理管理至关重要。临床对CIP患者鉴别诊断存在分歧时，需要通过MDT诊疗模式提高CIP患者的诊断准确性。
共识4 CIP的表现
CIP的临床表现：通常是非特异性非典型性的：CIP患者可能无症状或伴有呼吸困难和咳嗽，而发热和胸痛则不太常见。症状表现可类似于呼吸道感染、充血性心力衰竭、癌性淋巴管炎或其它系统性抗肿瘤治疗的不良反应。对于发热的患者，需排除感染性肺炎的可能。就病程而言，CIP可以表现为急性、亚急性、慢性。
CIP的影像学表现：放射成像是诊断肺炎最常用的方法，根据影像学特征，CIP可分为组织性肺炎（organizing pneumonitis, OP）、毛玻璃影（ground glass opacification/opacity, GGO）、间质性肺炎（interstitial pneumonitis, IP）、过敏性肺炎（hypersensitive pneumonitis, HP）和其他类型。除了射线成像外，支气管镜也可用于CIP的诊断或辅助诊断，尤其是当X线难以确诊时。支气管镜检查有助于诊断疑似感染患者的CIP。
CIP的病理表现：CIP的病理表现一直备受关注，但知之甚少。大多数CIP标本来自经支气管肺活检（ transbronchial lung biopsy，TBLB），因此样本通常较小。病理表现也不可避免地存在异质性。
共识5 CIP的鉴别诊断
常见的CIP的鉴别诊断包括肺部感染、肺栓塞、弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）、有潜在进展的肺癌、癌性淋巴管炎、心衰引起的肺组织间隙水肿、暴发性心肌炎和放射性肺炎。在使用激素或其他免疫抑制剂治疗期间，应始终注意由免疫抑制引起的继发性机会性感染。NSCLC患者确诊CIP时，主要需要鉴别诊断机会性肺部感染，包括肺结核、曲霉菌病、巨细胞病毒肺炎和吉罗维肺孢子虫肺炎。
共识6 CIP的分级和分型治疗
CIP通过临床和影像学的综合表现进行分级，如下所述：
1级：无症状；病变局限于一叶肺或病变范围<25%的肺实质；
2级：出现新的呼吸道症状或原有症状加重，包括气短、咳嗽、胸痛、发热，以及所需吸氧条件升高；
3级：症状严重，病变累及所有肺叶或>50%肺实质，日常活动受限；
4级：危及生命的呼吸系统损害。然而该分级标准没有结合病情进展速度、病理损伤类型等。
在真实世界中，如果仅根据症状和影像学资料对CIP进行分级治疗显然是不够的。所以非常有必要综合临床各种检测结果，特别是组织活检和肺泡灌洗加以鉴别，对CIP进行临床分型，从而做到更加精准的个体化治疗。
表2：根据病因和治疗策略进行CIP的临床分型管理
共识7 激素治疗
对1级CIP患者应进行密切监测，如果观察到临床进展，则应考虑激素治疗。
对于2-3级CIP，推荐使用等效剂量的泼尼松龙（1-2 mg/kg/d），而对于更严重或急性的疾病，首选静脉内激素。在治疗达到临床症状缓解后，激素应逐渐减量。激素治疗的总疗程约为6-8周，通常不超过12周。CIP对激素治疗的反应，应在48-72小时内根据临床改善情况进行评估。
共识8 激素难治/抵抗性CIP
激素无效的患者可以分为两种：
激素难治性：全身性激素初始治疗后肺炎没有改善或恶化的患者；
激素抵抗性：最初对激素有反应的患者，但随后在没有ICI再挑战后，激素逐渐减少的情况下发展为复发性肺炎。
推荐激素作为大多数CIP的一线治疗选择。如果可能，建议尽可能获得免疫组织病理学的更多详细信息。
共识9 CIP的预后
真实世界的研究表明，CIP的发生与较差的预后相关。如果治疗不当，CIP可能危及生命，严重级别CIP≥3级与接受ICI治疗的NSCLC患者的PFS和OS降低相关。
