一、职工医保待遇支付政策

（一）门诊报销政策

1、普通门诊诊察费：每人每次支付5元，年度内累计不超过24次。

2、门诊统筹待遇支付政策：普通门诊就诊累计计算起付标准。在职职工政策范围内起付标准为650元，退休人员政策范围内起付标准为500元。职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例，三级定点医疗机构按照在职职工60%、退休人员65%执行。

3、普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额：6000元（包括门诊慢性病）。

4、职工门诊慢性病特殊病待遇：

门诊慢性病未按照规定办理异地就医备案的，支付比例下调20个百分点；

门诊特殊病未按照规定办理异地就医备案的，支付比例为70%。

2023年1月1日起，原则上不再认定新的职工门诊慢性病人员，统一执行门诊统筹待遇。

5、“双通道”单独支付药品：参保人员按照规定办理“双通道”单独支付药品相关手续，在“双通道”协议定点医药机构发生的符合规定的药品费用，不设起付标准，按照70%实际比例支付（其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、伊马替尼药品实际支付比例为75%）。年度最高支付限额10万元。

备注：职工患者门诊就诊时，需全程使用医保卡。

（二）住院报销政策

1、三级医疗机构起付标准：600元。年度内多次住院的，从第二次住院起，每次住院起付标准降低100元，最低不低于200元。

2、三级医疗机构支付比例：88%。其中，职工医保累计缴费年限20年以上30年之下的退休人员为90%，职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为92.5%。

3、未按规定办理转外备案手续住院：70%。

4、因急诊抢救发生的合规门诊医疗费用：参照住院支付政策执行。

5、年度报销限额：门诊特殊病和住院共用30万元。

6、职工在三级医疗机构住院分娩产生的合规医疗费用，由生育保险基金按80%比例支付。

二、居民医保报销政策

（一）门诊报销政策

1、普通门诊诊察费：每人每次支付5元，年度内累计不超过24次。

2、门诊合规药费：起付标准30元，支付比例50%。年度最高支付限额：300元。

3、“双通道”管理及单独支付药品：参保人员按照规定办理“双通道”单独支付药品相关手续，在“双通道”协议定点医药机构发生的符合规定的药品费用，不设起付标准，按照60%实际比例支付（其中曲妥珠单抗、尼洛替尼药品实际支付比例为70%）。年度最高支付限额10万元。

4、门诊慢性病特殊病待遇：

门诊慢性病未按规定办理异地就医备案的，支付比例下调20个百分点。

门诊特殊病已按规定办理异地就医备案的，参照住院起付线之上2万元以下60%，2万元之上65%；未按规定办理异地就医备案的，起付线之上2万元以下45%，2万元之之上50%。

（二）住院报销政策

1、三级医疗机构起付标准：900元；转外住院：1500元。年度内多次住院的，从第二次住院起，每次住院起付标准降低100元，最低不低于300元。因严重精神障碍发生的住院医疗费用以及住院分娩医疗费用，免除住院起付标准。

2、三级医疗机构支付比例：起付标准之上2万元以下65%，2万元之上70%。

3、按规定转外住院：起付标准之上2万元以下60%，2万元之上65%；未按规定转外住院：起付标准之上2万元以下45%，2万元之上50%。

4、年度最高支付限额：门诊特殊病和住院共用30万元。

（三）居民大病保险支付政策

1、保障范围：经基本医保按照规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分。

2、起付标准：1.6万元；对医疗救助对象，大病保险起付标准8000元。

3、支付比例：1.6万元（起付标准）之上8万元以下60%，8万元之上80%；对医疗救助对象，大病报销比例提高5个百分点。

4、年度救助限额：无。