医疗保险参保人2023年医疗保障待遇实施办法要点

职工医保待遇支付政策

一、门诊报销政策

1、普通门诊诊察费：每人每次报销5元，年度内累计不超过24次。

2、门诊统筹待遇支付政策：门诊特检特治待遇（CT、彩超、核磁、体外碎石）取消，普通门诊就诊累计计算起付标准。在职职工政策范围内起付标准为650元，退休人员政策范围内起付标准为500元。职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例，三级定点医疗机构在职职工为60%，退休人员为65%。

3、普通门诊年度报销限额：6000元（包括门诊慢性病）。

4、职工门诊慢性病特殊病待遇：门诊慢性病未按照规定办理异地就医备案的，支付比例下调20个百分点；门诊特殊病未按照规定办理异地就医备案的，支付比例为70%。2023年1月1日起，原则上不再认定新的职工门诊慢性病人员，统一执行门诊统筹待遇。

5、“双通道”单独支付药品：符合规定的药品费用，不设起付标准，按照70%实际比例支付，年度最高支付限额10万元。其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、伊马替尼药品实际支付比例为75%。

备注：职工患者门诊就诊时，需全程使用医保卡。

二、住院报销政策

1、起付标准：600元。年度内多次住院，从第二次住院起，每次住院起付标准降低100元，最低不低于200元。

2、支付比例：88%。其中，职工医保累计缴费年限20年以上30年之下的退休人员为90%，职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为92.5%。

3、未按规定办理转外备案手续住院：70%。

4、因急诊抢救发生的合规门诊医疗费用：参照住院支付政策执行。

5、年度报销限额：门诊特殊病和住院共用30万元。

三、生育待遇

1、产前检查、流产引产、计划生育手术：基本保障范围内医疗费用报销100%。

2、住院分娩：基本保障范围内医疗费用报销80%。

居民医保报销政策

一、门诊报销政策

1、普通门诊诊察费：每人每次报销5元，年度内累计不超过24次。

2、门诊合规药费：起付线30元，报销比例50%。年度报销限额：300元。

3、“双通道”单独支付药品：符合规定的药品费用，不设起付标准，按照60%支付，年度支付限额10万元；其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、甲磺酸伊马替尼药品实际支付比例为70%。

4、门诊慢性病特殊病待遇：

门诊慢性病未按规定办理异地就医备案的，支付比例下调20个百分点。

门诊特殊病已按规定办理异地就医备案的，参照住院起付线之上2万元以下60%，2万元之上65%；未按规定办理异地就医备案的，起付线之上2万元以下45%，2万元之之上50%。

二、住院报销政策

1、起付线：900元。年度内多次住院的，从第二次住院起，每次住院起付标准降低100元，最低不低于300元。因严重精神障碍发生的住院医疗费用以及住院分娩医疗费用，免除住院起付标准。

2、报销比例：起付线之上2万元以下65%，2万元之上70%。

3、按规定转外住院：起付标准1000元，起付线之上2万元以下60%，2万元之上65%；未按规定转外住院：起付线1000元，起付线之上2万元以下45%，2万元之上50%。

4、年度报销限额：门诊特殊病和住院共用30万元。

三、居民大病保险

1、保障范围：经居民医保基金报销后，剩余的医保目录内的甲、乙类医疗费用。

2、起付线：1.5万元；医疗救助对象，起付标准7500元。

3、报销比例：起付线之上8万元以下60%，8万元之上80%；医疗救助对象，起付线之上8万元以下65%，8万元之上85%。

4、年度救助限额：无