“医、医……医生，我、我……都喘不过来气了，你、你……怎么还要我趴着？”
“老爷子，这叫俯卧位通气法，能救你的命！”
2022年底凛冬初至，随着疫情管控政策的放开，我院新冠患者骤增，老年患者及有基础疾病的患者首当其冲，在新冠病毒的严重侵袭下，极易并发重症肺炎以及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，表现为肺部CT“大白肺”，常常伴有急性呼吸衰竭，病死率明显增高。
我院重症医学科在周海琪及陆敬宪主任的带领下，在常规机械通气（呼吸机）高流量氧疗的基础上开展俯卧位通气治疗重症及危重症新冠肺炎患者，在患者保留经口气管插管呼吸机辅助呼吸，充分镇静及肌松状态下，每日给予患者俯卧位通气12-16小时。
Q一、什么是“俯卧位通气”？A
俯卧位通气(prone position ventilation，PPV)也就是“趴着”治病，是通过改变患者体位如利用翻身床、翻身器或者人工徒手进行翻身，使患者在俯卧位状态下进行呼吸或机械通气。
Q
二、“俯卧位通气”的作用？
A
在第五至第九版新型冠状病毒肺炎危重症患者的诊治中，俯卧位通气被写入了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，作为挽救治疗方法，指导临床工作。俯卧位通气作为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种经济、符合病理生理特征的肺保护通气策略重要技术之一，起着以下重要作用：
（一）有效改善患者血氧饱和度；
（二）复张背侧萎陷的肺泡；
（三）改善肺重力依赖区的通气/血流比例；
（四）减少无效腔而增加功能残气量；
（五）引流肺及气管的分泌物；
（六）减少心脏和纵膈对下垂肺区的压迫；
（七）减少呼吸机相关肺损伤的发生；
（八）减少患者因氧合障碍导致的继发多器官功能障碍和病死率；
（九）改善氧合而降低插管率，从而改善预后；
（十）有效提高救治成功率。
Q
三、“俯卧位通气”有哪些适应症？
A
1．镇静镇痛下俯卧位机械通气：
适用于有肺内病变，出现严重低氧血症及呼吸衰竭，氧合指数（血气分析中氧分压与吸氧浓度之比）<150，常规机械通气不能纠正，需接受有创机械通气和(或)体外膜氧合器(ECMO；又称体外膜肺)治疗的重症或危重症COVID-19的患者。为避免部分并发症出现及减少患者接受治疗时的不适感，常会同时给予全程的镇静、镇痛严密监测等处理。
【镇静镇痛下俯卧位机械通气】
2．清醒俯卧位通气：
适用于所有类型的处于清醒状态的新冠患者，能够自主翻身或者配合翻身，并能够在呼吸困难时进行呼救，如未吸氧状态下脉搏血氧饱和度(SpO2)<94%和呼吸频率>22次/min的患者，以及进行无创氧疗的患者，可根据其耐受性、安全性和舒适度实施俯卧位治疗。
【清醒俯卧位通气】
3．改良式俯卧位通气（大侧卧位）：
适用于一些特殊病人，如：孕妇、肥胖、腹腔高压、气管切开、头面部损伤等，不方便行常规俯卧位的患者。
Q
四、“俯卧位通气”为何有效？
A
1．仰卧位时：
背侧心脏后方一部分肺泡通气不良甚至完全未通气，背侧通气差但血流多，腹侧通气好却血流少，通气/血流比例失调。
【仰卧位人体肺部纵切图】
2．俯卧位时：
背侧通气明显改善，心脏后方通气不良的肺泡明显减少，萎陷的肺泡复张，通气/血流比例更好，同时，在重力作用下，气道内的分泌物也能得到很好的引流。
【俯卧位人体肺部纵切图】
Q
五、哪些患者可以进行“俯卧位通气”？
A
1．所有类型的新冠肺炎；
2．痰多不易咳出的患者；
3．中/重度ARD顽固性低氧血症且常规机械通气不能纠正的患者，呼气末正压（PEEP）≥5 cmH2O，氧合指数≤150 mmHg；
4．清醒俯卧位患者要求处于清醒状态且意识清楚，能够自主翻身或者配合翻身，并能够呼吸困难时进行呼救，且能耐受体位改变。
Q
六、那些患者不适合“俯卧位通气”呢？
A
应根据患者的疾病分型与病情演变特点，结合所在病区的实际医疗资源配置情况，来确定在不同病区实施俯卧位治疗的绝对禁忌证与相对禁忌证。
（一）绝对禁忌证：即普通病房和ICU均不宜实施者：
1．存在气道梗阻甚至窒息的风险；
2．心源性肺水肿导致的呼吸衰竭；
3．身体腹侧体表存在损伤或伤口而影响俯卧位实施；
4．有颈椎、脊柱不稳定性骨折，需要固定；
5．有青光眼或其他眼压急剧升高的情况；
6．存在颅脑损伤等导致的颅内高压；
7．存在明显的肺栓塞高危风险；
8．急性出血性疾病。
（二）普通病房不宜实施的绝对禁忌证，而在ICU严密监测下则为相对禁忌证：
1．存在严重氧合障碍，氧合指数[动脉氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)]<100 mmHg或SpO2/FiO2<140；
2．存在明显呼吸困难，呼吸频率>40次/min；
3．经皮氧饱和度无法实现准确连续监测；
4．血流动力学不稳定，需使用血管活性药(在充分容量复苏前提下，仍存在收缩压<90mmHg或平均动脉压<65 mmHg)；
5．神志异常或无法接受指令，不能与护理团队沟通，不能用语言或呼叫器呼叫帮助；
6．自主行动困难或受限，在无他人帮助的情况下，无法自主调整位置以获得舒适度或不能耐受俯卧位姿势。
（三）普通病房和ICU内实施的相对禁忌证：
1．伴有颜面部创伤、烧伤或骨盆骨折、多发伤伴不稳定性骨折；
2．有癫痫经常发作等神经系统问题；
3．存在过度肥胖(体重指数>40 kg/m2)；
4．中晚期妊娠妇女；
5．相关部位存在严重压力性损伤；
6．Ⅱ型呼吸衰竭，除外慢性稳定的代偿期(pH值>7.36)患者；
7．有近期腹部创伤或外科术后或重度腹腔内高压；
8．新发的下肢深静脉血栓。
Q
七、如何进行“俯卧位通气”？
A
（一）准备：
医务人员协助保持各种管路通畅，准备至少2个枕头、毛巾或者毯子，至少两人一起协助翻身或者俯卧式更换体位。（二）卧位：
放平病床。将第1个枕头垫在患者胸部，第2个枕头或者毛巾/浴巾（高度略低）卷垫在患者的前额下方，留出足够的空间容纳面罩，选择患者认为俯卧时头部最舒服的位置。
（三）根据需要供氧：
需要供氧时调整氧气管在视野范围内，避免供氧的管道打折。
（四）体位优化：
放置剩余的枕头/被褥，以尽量减少身体部位的压力，并最大限度提高患者的舒适度。膝盖略微弯曲，手臂以舒适的角度支撑，肘部角度应>80°，患者如果觉得不舒服可以自行调整姿势，或者寻求医务人员的帮助。
（五）监测：
监测患者血氧饱和度、呼吸频率，并关注患者体位舒适度。
Q
八、俯卧位通气”有哪些注意事项？
A
（一）对符合适应证的患者，应尽早实施；
（二）监测患者血压、心率、呼吸频率和氧饱和度情况；
（三）关注患者胃肠道、痰液引流情况，避免发生误吸、气道阻塞等；
（四）至少每2小时协助患者在保持俯卧位的姿势下适当调整体位，包括面部翻向对侧、更换枕头至对侧、改变手足位置，防止压力性损伤等并发症；
（五）妥善固定各种导管及线路，避免受压、扭曲、过度牵拉；
（六）为患者提供触手可及的呼叫设施，如有异常紧急呼叫医务人员；
（七）治疗时间应视病情需要有所不同，注意循序渐进，只要患者能耐受，尽量保持俯卧位，每天坚持12小时以上治疗效果更好。
近期，在我院重症监护室所有医护的全力配合下，新冠患者在俯卧位通气法的干预下各项指标得到改善，成功挽救数名患者的生命，取得显著的治疗效果。俯卧位通气治疗技术的成功实施，标志着我院在各型新冠肺炎患者的治疗与护理上又迈上一个新台阶，有效助力了新冠肺炎防治工作，为广大市民朋友的健康保驾护航！
引用:
1．上海市新型冠状病毒肺炎临床救治专家组.新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议[J] .中华传染病杂志, 2022, 40(9) : 513-521.
2．中华护理学会全国护理科普教育基地（湘雅）.俯卧位通气健康教育单.
